电子运行病历质量检查标准

电子运行病历质量检查标准o检查重点n入院记录由经治医师在患者入院后24小时内完成n（二）首次病程记录由主管或值班医师在患者入院后8小时内完成n（三）首次病程记录应有病例特点、拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）、诊疗计划。n（四）上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成n（五）手术记录在术后24小时内由手术者完成n（六）抢救记录及时完成，若有需补记的内容应在抢救结束后6小时内完成o检查要点n（七）抢救医嘱应及时记录，若有需补记的内容应在抢救结束后6小时内完成n（八）知情同意书（有创操作、手术、麻醉、输血等）应由主治医师签发，并有患者（或被委托人）|签署意见并签名n（九）严禁涂改n（十）不得摹仿或代替他人签名，n（十）各类记录均标有时间（月、日、时、分）n（十二）病历内容应完整准确不得互相矛盾o运行病历检查要点分为九个方面n病历基本内容n三级查房n围手术（含介入）期管理n知情同意n其它记录n书写基本要求n病历记录的一致性n医嘱单及相关内容n辅助检查报告单1.病历基本内容o1.1入院记录n1.1.1入院记录由经治医师在患者入院后24小时内完成n1.1.2患者十项个人信息书写完整、准确n1.1.3主诉简明：是患者入院的主要症状（体征）,持续时间或本次入院目的(主诉应能反映主要疾病的特点)n1.1|.4现病史必须与主诉相符，能反映本次疾病起始演变、诊疗过程及目前情况（应能反映主要疾病的特点）n1.1.5既往史内容齐全(药物过敏史…等)n1.1.6个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史齐全n1.1.7体格检查项目书写规范，无缺陷n1.1.8手术病例有专科情況n1.1.9有辅助检查栏目，内容记录准确n1.1.10初步诊断疾病名称规范.主次排列有序，主要诊断符合ICD基本原则n1.1.11有入院记录书写医师签名o1.2再次或多次入院记录17

1n1.2.1再次院记录由经治医师在患者入院后24小时内完成n1.2.2主诉是记录患者本次入院的主要症状|（或体征）及持续时间n1.2.3现病史中要求首先对本次住院前历次住院诊疗信息应按时间顺序重点写入o1.3首次病程记录n1.3.1首次病程记录由主管或值班医师在患者入院后8小时内完成n1.3.2首次病程记录应有n（1）病例特点n（2）诊断依据及鉴别诊断、n（3）诊疗计划。2.三级查房o2.1一级查房记录n2.1.1按规定书写病程记录（病危至少1次／天，病重至少1次／2天，病情稳定至少1次／3天）n2.1.2患者病情演变情况分析其原因,处理措施及效果n2.1.3重要的辅助检查结果及临床意义n2.1.4上级医师查房意见与实施措施n2.1.5医嘱更改及理|由n2.1.6用药可能的副作用与可采用的措施n2.1.7使用二线/三联抗菌药品的指症/理由/依据，有记录n2.1.8使用细胞毒化、静脉内高营养的指症，有记录n2.1.9专科特殊用药的指症，有记录n2.1.10记录会诊目的,会诊医师意见及执行情况n2.1.11有创诊疗操作（如各类穿刺）当天应有病程记录（操作过程、结果）n2.1.12输血或使用血液制品应记录输血指征n2.1.13向患者及其近亲属告知诊疗方面的重要事项及返馈意见等，如诊疗（手术）方案变更，药物可产生不良不应等o2.2二级查房记录n2.2.1上级医师首次查房记录o（1）主治医师在患者入院|后48小时内完成；o（2）危重抢救病人24小时内完成n2.2.2首次查房记录应对病历记录内容进行补充及完善（如：诊断及依据.鉴别诊断分析.诊疗计划等）n2.2.3主治医师查房记录（病危≤1次／天，病重≤1次／2天，至少≤1次／3天）n2.2.4查房记录应包括：o（1）患者病情演变情况，o（2）分析其原因o（3）诊疗方案/处理措施有查房医师签名确认o2.3三级查房记录n2.3.1副主任以上医师查房记录在患者入院后72小时内完成n2.3.2副主任以上医师查房记录应有对病情分析及诊疗的意见n2.3.3对所采取的重要诊疗措施及效果的评价n2.3.4对重要|医嘱更改及理由17

23.围手术（含介入）期管理o3.1手术前n3.1.1每例手术前应有术前（介入前）小结，包括oa.对病情有重点简述（症状、体征、辅助诊断信息）ob.术前诊断oc.全身情况/重要脏器功能的评估od.手术适应证/指征oe.术前准备/输血nf.拟施手术名称/麻醉og.术者与助手oh.与患者、家属、或决策者讨论手术的风险、潜在并发症性及方案选择记录，常规手术应于术前24小时完成知情同意书的签字工作oi.对中等以上手术应有手术者查房记录与签名oj.对大型手术、器官移植等高危与新手术等，有科主任查房记录与签名ok.在手术医嘱下达之当日（急|诊为手术实施前）完成（以注明时间为据）o3.1.2中等以上手术有手术者参加的术前讨论，包括na.由上级医师主持下讨论，nb.术前诊断认定nc.全身情况/重要脏器功能的评估nd.手术适应证/指征ne.对可能出现的并发症及意外情况的对策nf.拟施手术名称/麻醉ng.确认术者与助手nh.在手术医嘱下达之前完成（以注明时间为据）o3.1.3每例麻醉前应有书面记录，包括na.对全身情况/重要脏器功能的评估的确认nb.拟施麻醉名称nc.主持者与助手nd.与患者、家属、或决策者讨论手术的风险、潜在并发症性及方案选择记录ne.对颈段硬膜外、全身麻醉者、体外循环等|高危操作应由麻醉主持者记录与签名nf.在手术医嘱下达之日完成（以注明时间为据）o3.2手术中n3.2.1病人离开手术室前完成，包括oa.麻醉方式ob.麻醉期间用药及处理oc.手术起止时间od.手术中监测的各项信息记录连贯完整oe.手术过程标示准确of.出血量与输血输入液体量记录准确oe.麻醉医师签名等。o3.2.2麻醉恢复室记录na.麻醉恢复期的各项信息记录连贯完整nb.符合离开麻醉恢复室标准17

3nc.术后应有麻醉医师与病房医师交接病人的记录及双方签名o3.3手术后n3.3.1手术者在术后24小时内完成，包括oa.手术后的诊断ob.手术过程，|术中所见及处理等情况oc.手术医