二级医院评审科室准备资料及档案盒建立

临床(医技)科室准备资料及档案盒建立一、《科室简介》1、科室简介2、科室运行构架【附件8】3、科室医疗人员基本情况【附件1】4、科室获得的荣誉和奖励5、工作计划（计划的制定：要有近三年内的，包括年、季度、月计划等）6、工作总结（近三年）7、人才培养计划【附件2】二、《医疗人员执业档案》1、执业医师档案登记表【附件7】2、医疗人员资格证与执业证复印件3、特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证三、《培训考核记录档案》1、法律法规培训记录及考核表2、三基培训记录及考核表课件/试卷签到/成绩3|、业务培训记录与考核表4、职能部门的监管记录5、持续改进记录6、文件及制度

1四、《临床病历讨论记录档案》1、《术前讨论记录档案》2、术前讨论记录表3、《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》4、疑难危重病讨论记录表5、住院超过30天患者上报表【附件9】6、《死亡讨论记录档案》7、死亡讨论记录表8、职能部门的监管记录9、科室的持续改进记录10、文件及制度五、《会诊记录档案》1、本科医师外出会诊记录登记表2、院外专家来院会诊A、来院会诊登记表B、会诊记录本3、《院内多学科综合诊疗|会诊记录档案》同一时间三个以上专科同时会诊4、会诊登记表5、会诊小结6、职能部门的监管记录7、科室的持续改进记录

28、文件及制度六、《医疗质量控制管理记录档案》【附件6】（科内医疗质量控制措施记录要求：日常自查情况详细记录在“质控小组的工作会议记录、检查与评价记录及持续改进记录本”上）。1、医疗质量与安全管理质控小组的组成人员及分工2、质控小组的工作制度、职责3、相关技术规范、操作规程、诊疗规范、工作计划和工作总结4、质控小组的工作会议记录、检查与评价记录5、职能部门的监管记录6、科室的持续改|进记录7、文件及制度七、《医疗技术准入管理记录》1、科室的一、二、三类技术目录2、职能部门的监管记录3、科室的持续改进记录4、二类以上技术准入申请书及批准文件5、文件及制度八、《科室各级医师医疗授权档案》[附件10]1、上级下发的相关文件2、各级医师处方授权表3、各级医师手术授权表4、职能部门的监管记录

35、科室的持续改进记录九、《医疗技术及风险管理档案》1、上级下发的相关文件及制度2、紧急情况下人员替代方案3、科室高风险诊疗项目目录与管理流程4、科室高风险患者管理记录本5、医疗技术管理报表月报与年报|6、科室的持续改进记录十、《交接班管理档案》1、上级下发的相关文件及制度2、科室交班记录本3、职能部门的监管记录4、科室的持续改进记录十一、《科研管理记录档案》上级下发的相关文件及制度1、可持续性的科研发展2、科室有明确的科研研究方向3、有合理的科研人才梯队4、年度有科研和人才培养计划5、各项在研项目中期评估表6、科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估7、科室人才培养记录

48、科室国内外主要学术或社会兼职记录十二、举办继续医学教育学习班一览表1、近5年各级科研立项登记表2、近5年获奖科研项目登记表3、|近5年发表医学论文登记表4、科教科对科室的督察记录5、科室的持续改进记录十三、《药品管理记录档案》1、上级下发的相关文件及制度2、抗生素的管理记录3、科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责4、科室抗菌药物临床应用管理制度5、科室抗菌药物临床应用管理培训记录6、科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录7、科室抗菌药物使用合理性分析记录A、使用量排名前三位的抗菌药物品种B、每月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用强度D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率F、门|诊使用抗菌药物处方比例G、每季度抗生素的耐药品种排位

58、处方和医嘱点评制度执行表9、基药的管理记录使用品种、使用率、存在问题、改进措施10、毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况11、高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录12、职能部门的监管记录（医务科）13、科室的持续改进记录十四、《单病种质量控制和临床路径管理记录档案》【附件3、4、5】（附件3半年统计一次，附件4、5每月统计一次，上报医务科一份，科内存有一份）。1、上级下发的相关文件及制度2、单病种质量控制实施小组成员|及分工表3、单病种质量控制的相关制度与工作流程4、单病种相关非特异性指标评估表【附件11】（半年统计一次）5、职能部门的监管记录6、科室的持续改进记录7、上级下发的临床路径相关文件8、临床路径小组成员及分工表9、科室实施的临床路径病种及临床路径文本10、进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序11、变异和退出原因分析记录【附件12】（一季度统计一次）

612、临床路径相关非特异性指标评估表【附件11】（半年统计一次）13、临床路径患者的入组率和入组完成率≥50%14、临床路径检测指标汇总表15、职能部门的监|管记录（医务科）16、科室的持续改进记录十五、《感染管理记录档案》（院感、医疗、护理部分）1、上级下发的相关文件及制度2、医院院内感染的培训考核记录3、医院制度手册4、科室医院感染监控工作手册5、消毒剂使用登记本6、消毒物品及紫外线灯使用登记本7、医院常规消毒登记本8、医疗废物管理登记本9、多重耐药菌管理资料10、手卫生项目推进管理资料11、围术期预防用药管理资料（手术科室）12、手术部位感染预防控制资料（手术科室）13、三个重点部位导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染预防控制管理资料14、|《医院感染通讯》每季度一期15、科室特色管理资料

716、职能部门的监管记录（院感科、医务科）17、科室的持续改进记录十六、《“危急值”管理记录档案》1、上级下发的相关文件及制度2、科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录3、科室常见的“危急值”危急值表（医务科）4、科室“危急值”登记本5、职能部门的监管记录（医务科）6、科室的持续改进记录十七、《非计划再次手术与非计划重返住院记录档