残疾儿童少年教育安置评价报告

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发布时间：2023-10-17 21:45:01

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残疾儿童少年教育安置评价报告学校：编号：姓名：性别：□男□女民族：籍贯：出生日期：年龄：户籍情况：□本地□外地家庭地址：省市县（市、区）父亲姓名：年龄：职业：文化程度：母亲姓名：年龄：职业：文化程度：其他监护人姓名：与其关系：年龄：职业：文化程度：残疾类别□视力残疾诊断机构和时间□听力残疾□语言残疾□肢体残疾□脑瘫型□非脑瘫型□智力残疾□精神残疾□自闭症①疑似②确诊□非自闭症□多重残疾残疾等级□疑似□一级□二级□三级□四级□未分级治疗情况□无□有（如有，请填写具体情况）曾就读学校情况□无□有学校名称就读年龄就读时间-2-

1曾接|受康复训练情况□无□有学校名称就读年龄就读时间另：医疗诊断报告附后存档在校在要表现居家主要表现残疾人教育专家委员会意见根据该学生的医学诊断报告和日常表现情况，提出下来安置意见：家长意见年月日评价小组成员签名组长：组员：年月日注：“残疾儿童少年教育安置评价报告”一式四份，一份由残疾人教育专家委员会存档，两份报教育部门（及学生所在的学校）作为学籍存档，一份反馈家长。-2-

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