居家适老化改造需求评估表

县居家适老化改造需求评估表老年人姓名性别身份证号码联系方式评估人姓名评估人电话评估人身份证号码评估单位居住地址县街道（乡/镇）居住条件需求评估（请在对应的栏内打钩，选择合理需求）评估事项备注入户门1.门把手改造□需要□不需要2.地面防滑处理□需要□不需要3.地面高差处理□需要□不需要4.门槛移除□需要□不需要卫生间5.蹲便器改坐便器□需要□不需要6.浴登□需要□不需要7.坐便器增高器□需要□不需要8.浴缸/淋浴房改造□需要□不需要9.防滑处理□需要□不需要10.如厕扶手□需要□不需要11.淋浴区扶手□需要□不需要12.水龙头改造□需要□不需要13.卫|生间整体适老化改造□需要□不需要客厅和餐厅14.换鞋凳□需要□不需要15.高差处扶手□需要□不需要客厅和餐厅16.扶手定制□需要□不需要17.照明优化□需要□不需要18.安装防撞护角/防撞条□需要□不需要卧室19.坐便椅□需要□不需要20.安装感应夜灯（地灯）□需要□不需要

121.更换大按键开关面板□需要□不需要22.床边扶手□需要□不需要23.护理床□需要□不需要24.便盆□需要□不需要25.防压疮床垫□需要□不需要阳台26.阳台安装可升降晾衣杆□需要□不需要厨房27.照明优化□需要□不需要28.燃气泄漏报警器□需要□不需要29.厨房操作台适老化|改造□需要□不需要其他30.手杖□需要□不需要31.四角手杖□需要□不需要32.轮椅□需要□不需要33.墙面加固□需要□不需要用户对居家条件安全有何需求1.整体：□过道扶手□防滑地垫2.浴室：□沐浴辅具□夜间照明灯3.卧室：□床旁辅助□防撞垫□夜间照明灯4.厨房：□防滑垫居家条件适老化安全改善建议居家条件适老化改造需求评估总结及改善措施：工作人员（签名）：年月日