作业场所职业病危害申报表 (5)

申报登记号：年度第号申报日期：年月日作业场所职业病危害申报表申报单位（盖章）申报日期国家安全生产监督管理总局制订国家煤矿安全监察局

1申报承诺书申报单位郑重承诺：本用人单位在作业场所职业病危害申报中所提交的资料及有关附件是真实的，复印件与原件是一致的，并对因材料虚假、错报、漏报或瞒报所引发的一切后果负法律责任。如相关申报内容发生变化，将按规定进行变更申报。法定代表人（签名）申报单位（盖章）年月日

2一、申报单位基本情况单位名称建厂（矿）时间单位注册地址邮政编码作业场所地址邮政编码法定代表人联系电话注册类型职业卫生管理机构行业分类职业|卫生负责人联系电话年末职工人数填报类别第一次申报变更申报生产工人数变更原因接触职业病危害因素人数申报人联系电话接触职业病危害因素女工人数注：本表数字均按申报前一年度的统计数字填报。二、申报单位生产基本情况主要原、辅材料主要中间品主要产品、副产品名称年用量单位名称年产量单位名称年产量单位注：主要原辅材料主要指化学性毒物；年用量单位为千克/年（kg/y）、吨/年（t/y）或立方米/年（m3/y）；副产品包含废气、废液、废渣等废品。

3主要工艺流程简图（注明主要职业病危害因素存在环节）

4三、作业场所职业病危害因素汇总表序号职业病危害因素|名称（代码）作业场所名称职业病危害因素来源设备状态操作方式是否隔离接触人数作业场所浓（强）度工程防护设施个体防护用品总人数女工数有（名称）无有（名称）无12345678910填表部门填表人审核人填表日期年月日职业病危害因素检测机构检测日期年月日

5四、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表序号职业病危害因素接触职业病危害人数职业卫生培训人数体检人数职业病人数调离岗位人数总人数女工数123456789合计填表部门填表人填表日期培训机构体检日期体检机构培训日期

6《作业场所职业病危害申报表》填报说明填报的检测数据采用国家标准采样和分析方法|。申报登记号由安全生产监督管理部门填写。一、基本情况【法定代表人】不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。【企业注册类型】参照下表1给出的10种企业注册类型代码填写。表1企业注册类型代码表代码企业注册类型代码企业注册类型110国有企业160股份有限公司120集体企业170私营企业130股份合作企业190其他企业140联营企业200港、澳、台商投资企业150有限责任公司300外商投资企业【行业分类】按GB/T4754－2002《国民经济行业分类和代码》填报，注意与行业小类所填列的内容相对应。【填报类别】申报单位是|第一次申报还是变更申报，请在相应处划√。【变更原因】用于变更申报登记用，参照下表2中所列的变更原因，填写相应的代码。表2变更原因代码表代码申报变更原因1采用的技术发生变更导致职业病危害因素发生改变2采用的工艺发生变更导致职业病危害因素发生改变3采用的原料、辅料等材料变更导致职业病危害因素发生改变4改建、扩建、技术改造、技术引进项目5用人单位名称改变6法定代表人改变7年度申报数据改变8其它原因（此栏请具体说明）二、生产基本情况【主要生产工艺流程】用方框标明工艺、装置和设施的名称；用线条标明生产工艺流程；文字注明主要职业病危害因素的名称|及产生或存在的环节，可加附页说明。三、职业病危害因素汇总表【职业病危害因素名称】按照下表5《职业病危害因素分类表》中相应代码填报，不包括在《职业病危害因素分类表》中的职业病危害因素，直接写明名称，化学毒物同时注明化学式，如职业病危害因素超过12个可加页续填。

7表4职业病危害因素分类表代码检索表职业病危害因素代码范围生产性粉尘FC1～FC14化学毒物金属及其化合物HX1～HX16类金属及其化合物HX17～HX21刺激性气体HX22～HX30窒息性气体HX31～HX35酸、碱HX36～HX40有机溶剂HX41～HX53苯的氨基硝基化合|物HX54～HX65酚、醇、醚类化合物HX66～HX73多环芳烃类化合物HX74～HX82油类、合成树脂HX83～HX93农药及药物HX94～HX103其他HX104～HX112物理性因素WL1～WL9生物性因素SW1～SW5表5职业病危害因素分类表代码粉尘HX7钡及其化合物FC1矽尘HX8钒及其化合物FC2煤尘（游离SiO2含量<10%）HX9铀及其化合物FC3石墨尘HX10铬及其化合物FC4炭黑尘HX11镍及其化物（不含羰基镍）FC5石棉尘HX12四乙基铅FC6滑石尘HX13羰基镍FC7水泥尘（游离SiO2含量<10%）HX14|氧化锌FC8云母尘HX15有机锡FC9陶瓷尘HX16磷及其化合物(磷化氢、磷化锌、磷化铝除外)FC10铝尘（铝、氧化铝、铝合金粉尘）HX17磷化锌FC11电焊烟尘HX18磷化铝FC12铸造粉尘HX19氰化钠、氰化钾FC13棉尘HX20砷及其化合物（不含砷化氢）FC14其他粉尘HX21氟及其化合物(不含氟化氢)代码化学毒物HX22甲醛 HX1铅及其化合物（不含四乙基铅）HX23氮氧化合物HX2汞及其化合物HX24碳酰氯（光气）HX3锰及其化合物HX25二氧化硫HX4镉及其化合物HX26氨气HX5铍及其化合物HX27氯气HX6铊及其可溶|性化合物HX28硫酸二甲酯

8HX29甲苯-2,4-二异氰酸酯(TDI)HX72醚类化合物HX30一甲胺HX73氯甲醚HX31硫化氢 HX74多氯联苯HX32磷化氢（膦）HX75氯化萘HX33一氧化碳HX76多氯萘HX34砷化三氢（胂）HX77醌HX35氰化氢HX78蒽醌HX36氟化氢HX79吖啶HX37硫酸HX80菲HX38硝酸HX81荧光素HX39盐酸HX82荧光增白剂HX40氢氧化钠HX83油彩HX41苯HX84柴油HX42甲苯HX85煤油HX43二甲苯HX86蒽油HX44正己烷HX87木酚油HX45汽油HX88松节油HX46|二硫化碳HX89润滑油HX47二氯乙烷HX90焦油HX48三氯甲烷（氯仿）HX91环氧树脂HX49氯乙烯HX92尿醛树脂HX50氯丙烯HX93酚醛树脂HX51