医院KPI指标设计基准 (2)

新制醫院評鑑基準暨評分說明第一章醫院經營策略及社區功能評鑑基準評分說明參考法規1.1確立醫院宗旨、目標及策略方針與向院內、外公告周知1.1.1確立醫院宗旨、目標及策略方針與向院內、外公告周知[重點]『宗旨』係指該醫院創設的主旨與核心價值、存在理由以及追求的理念，以能賦予醫院工作人員精神上之支柱、認同方向並形塑醫院文化者為宜，藉以提供適當的醫療服務。『目標』是具體闡述醫院發展過程中所欲達到的程度，以落實醫院宗旨，依時間可劃分為長程目標、中程目標與短程目標（年度目標）。『策略方針』則是達成前述目標具體方法之指導原則，而真正落實策略方針之具體作為是醫院|之政策、營運計畫等等。確認醫院如何將『宗旨』、『目標』及『策略方針』，公告予醫院工作人員、病人及社區民眾周知。11.1.1.1醫院應明訂宗旨、目標及策略方針C：1.宗旨、目標及策略方針均已明訂，並適當公布。2.於『策略方針』中，應說明醫院在醫療體系中的使命，並確實執行。B：符合C項，且於『策略方針』內說明尊重病人權利及尊嚴之重要性，並將病人權利（及義務）事項公告在院內適當處所。A：符合B項，且1.『宗旨』及『策略方針』為階段性整體發展計畫、工作計畫、部門目標、預算等一連串計畫性經營管理之骨幹。因此，『宗旨』、『策略方針』、『中、長程計畫』之間應有|整合性與連續性。2.達成上述各項，執行狀況良好並定期檢討。21.1.1.2醫院宗旨、目標及策略方針能有效地傳達給院內員工、社區以及病人C：具有多元傳達管道公布予院內各部門周知、於工作人員名牌背面印刷、刊載於院刊、公布於醫院資訊系統上等各種方法，能確認致力周知的狀況。並透過醫院宣傳單、網頁、院刊等方式對外報導(如僅在電腦首頁揭載，其閱覽可近性較不足)，以傳達醫院宗旨、目標及策略方針予病人、外部民眾、團體或政府機關瞭解。B：符合C項，且員工均能知道醫院的宗旨、目標及策略方針。A：符合B項，且員工、病人及民眾均能知道醫院的宗旨、目標及策略方針。

11.|2醫院的整體性發展計畫1.2.1明確瞭解在服務區域所扮演之角色與功能31.2.1.1建置持續評估服務區域民眾醫療保健需求的機制，定期蒐集分析服務區域醫療、福利等客觀資料，掌握服務區域民眾的需求C：為進行定期性之醫院服務區域醫療、福利等相關資料之蒐集分析作業，符合下列要求之一者：1.明確指定專人或部門負責上述資料之蒐集分析作業，並定期評估服務區域民眾醫療保健需求、可利用之資源及草擬運用策略，且有明確評估機制及報告。2.定期且有目的地蒐集服務區域之醫療、福利相關紀錄資料（例如：醫療區內人口分布，醫院、診所等相關設施分布，急診病人的輸送狀況，疾病別病人|分佈、高齡化的百分率等）。B：符合C項兩項要求，能依據服務區域需求，研擬策略與計畫者。A：符合B項，且執行成效良好者。41.2.1.2明訂醫院在服務區域的角色及功能C：依據服務區域民眾醫療保健需求與期待，明確陳述該院的角色及功能。B：符合C項，且1.適當利用收集之資料進行分析，並依據分析結果訂定醫院角色及功能。2.分析過程中有各部門人員參與，且有紀錄可查。3.所訂定角色與功能應符合分析結果。A：符合B項，且醫院在服務區域醫療上應實現的角色及功能可在宣傳雜誌（院刊）上或電腦首頁或醫院年報上閱悉，並應在組織內外表明該醫院之角色及功能。1.2.2依據醫|院宗旨訂定醫院經營計畫51.2.2.1依醫院宗旨訂定階段性整體發展計畫C：已訂定階段性整體發展計畫，且依據醫院宗旨訂定。B：符合C項，且能呈現單一年度之工作計畫。A：符合B項，且具有詳細完整的編訂辦法及過程。[註]階段性整體發展計畫係指3年以上的計畫，並應有分年目標。61.2.2.2藉由組織規劃擬訂階段性整體發展計畫C：1.應由醫院院長或高階主管主持階段性整體發展計畫之規劃，並指定專責人員或單位負責各部門計畫之研擬。

22.整合院內相關單位及專家之意見，再經院務會議、董事會核定階段性整體目標發展計畫，並應有紀錄可查。3.計畫內容應符合醫院宗旨、功|能、服務區域民眾之需求與期待。B：符合C項，且已傳達週知，全體員工均知悉醫院應實現的宗旨及功能、所在服務區域的期望是什麼，及能以何種專業領域貢獻於該服務區域，並可明確表明。A：符合B項，且各單位工作目標皆能與階段性整體發展計畫結合並落實執行。1.3院長、副院長及部門主管之領導能力1.3.1院長、副院長及部門主管在擬訂醫院經營策略方針及階段性整體發展計畫時，發揮領導能力[重點]1.醫院為提升醫療品質，適應新時代環境，醫院院長及主管之領導能力極為重要。醫院於訂定或修訂『宗旨』、『目標』、『策略方針』及『計畫』時，董事會代表、院長、副院長及部門主管等，|如能發揮適切之領導功能，則更有助於醫院之發展與永續經營。2.本中項主要藉由訪談及資料查閱方式來瞭解。71.3.1.1院長、副院長及部門主管於擬定醫院宗旨及策略方針時，適度發揮領導能力，並對醫學倫理與健康促進之領域有充分體認及知識C：醫院院長及主管基於醫院宗旨、醫學倫理、健康促進及階段性整體發展計畫，有主動參與每年工作計畫之制訂。B或A：符合C項，且醫院院長於推動醫學倫理及健康促進方面，有具體作為與成果。81.3.1.2各部門主管在設定部門目標及擬訂計畫時，主動參與並發揮領導能力。C：1.具有設定目標及擬定計畫之形成機制及提報計畫之作業程序。2.部|門主管確實參與目標及計畫之擬定。B或A：符合C項，且1.部門主管具整合部門內意見及建議之能力，設定各部門目標、計畫。2.部門主管確實參與並發揮領導能力。3.各部門設定之目標，能逐步落實。1.3.2[重點]本基準在評估醫院院長及主管在經營管理、提升醫療品質及提高業務效率等方面之領導能力。

3院長、副院長及部門主管在醫院經營、提升醫療品質及業務效率等方面，能發揮領導能力並有效加以解決91.3.2.1院長、副院長及部門主管在擬訂問題的解決對策時，能發揮領導能力C：對於醫院經營管理問題，院長、副院長及部門主管在擬訂問題解決對策之過程中，均有參與。B或A：|符合C項，且1.能充分授權與尊重