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冠状动脉粥样硬化性心脏病CADCoronaryArteryDisease
1概念冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病。主要病变是冠状动脉内膜脂质沉着、局部结缔组织增生、纤维化或钙化，形成粥样硬化斑块，造成管壁增厚、管腔狭窄或阻塞，引起冠状动脉供血不足、心肌缺血或心肌梗死的一种心脏病。
2病理生理正常人在静息时冠状动脉血流量每分钟为250ml，占心排量的5%。心肌摄氧量比较恒定，从每1000ml冠状动脉血流量中摄氧约150ml。心肌细胞氧分压是调节冠状动脉血流量的主要因素。当体力增加时，心脏搏动次数增加，|心肌收缩力增强，心肌需氧量增大，，动脉氧分压降低，冠脉血流量就相应增多，以满足心肌氧的需求。如冠脉狭窄则心肌需氧量增加时，冠状动脉供血量不能相应增多，临床上呈现心肌缺血的症状。长时间心肌缺血可导致心肌细胞坏死。
3冠心病的流行病学冠心病的危险因素高血压血脂异常糖尿病膳食因素超重/肥胖吸烟饮酒心理社会因素遗传因素其他因素
4临床表现一、管腔狭窄轻者可不出现心肌缺血的症状；病变严重者，休息时无症状，当体力劳动心负荷量增加时，心肌需氧量可引起或加重心肌缺血，出现心绞痛症状。二、冠脉长时间痉挛或急性闭塞，血管|内形成血栓，使心肌发生持久缺血，造成心肌梗死。心肌梗死最常发生在左冠脉前降支分布区域。急性心梗可引起严重心律失常、心源性休克、心力衰竭或心室破裂。
5临床表现三、发生过大面积心梗后仍存活的病人，由于坏死的心肌被结缔组织替代，病变的心室壁薄弱，日后可形成室璧瘤。病变波及乳头肌或腱索，即产生二尖瓣关闭不全。病变波及心室间隔，可以穿孔，形成室间隔缺损。四、心肌长时间缺血缺氧，引起心肌广泛变性和纤维化、导致心脏扩张。临床表现为以新功能不全为主的综合征，称为缺血性心肌病，预后差。
6冠心病的诊断一、心电图诊断1|，常规心电图2，运动心电图3，动态心电图
7冠心病的诊断三、超声心动图诊断四、X线诊断
8冠心病的诊断五、冠状动脉造影左冠状动脉造影右冠状动脉造影
9冠心病的诊断五、冠状动脉造影1，冠状动脉血流的血管造影评估TIMI0级：无灌注。闭塞远端血管无前向血流灌注。TIMII级：部分灌注。造影剂穿过阻塞点，但进入远端血管的速度慢于同一病人的非阻塞动脉。TIMIII级：经3个以上的心动周期后，病变远端血管才完全充盈。TIMIIII级：完全灌注。在3个心动周期内造影剂完全充盈病变远端血管。
10冠心病的诊断五、冠状|动脉造影2，狭窄狭窄程度分析：以正常或无明显病变的冠状动脉管腔直径为100%。狭窄或减少1/4称25%狭窄；狭窄或减少1/2称50%狭窄；狭窄或减少3/4称75%狭窄；狭窄或减少9/10称90%狭窄；狭窄或减少99%称次全闭塞病变；狭窄或减少100%称完全闭塞。
11冠心病的诊断五、冠状动脉造影2，狭窄左冠状动脉前降支近段95％狭窄。右冠状动脉闭塞，闭塞远端血管无灌注。
12冠心病的诊断五、冠状动脉造影3，钙化4，血栓5，夹层6，瘤样扩张或冠状动脉瘤7，心肌桥8，左心室造影
13冠心病的诊断六、冠心病的实验|室检查1，胆固醇、脂蛋白、甘油三酯2，急性心肌梗死的血清学指标CKCK-MBCTnTcTnI
14冠心病的治疗一、药物1，硝酸酯类硝酸甘油、消心痛、长效异乐定2，钙拮抗剂心痛定、恬尔心3，β-肾上腺素能受体阻滞剂心得安、氨酰心安、倍他乐克4，抗血小板药物阿司匹林、波立维、潘生丁、肝素5，血脂调节药物
15冠心病的治疗二、介入治疗PCI三、外科治疗即冠脉旁路移植术CABG
16冠状动脉旁路移植术用自体血管将冠脉的远端和主动脉连接起来，让血液绕过狭窄的部分到达缺血的部位，以改善心肌的血供。是治疗冠心病的主要外科|手段。以胸廓内动脉与狭窄段远端的冠脉分支端侧吻合，采用一段自体大隐静脉，将静脉的近心端和远心端分别与狭窄段的远端的冠脉分支和升主动脉作端侧吻合术；
17冠心病的治疗CABG
18CABG简史1962年4月4日，美国的Sabiston完成了世界第1例大隐静脉——冠状动脉（右冠）CABG。3天后死于中风（尸检显示移植血管近端吻合处存在血栓）。Sabiston对此非常失望，直到1968年他再也没有尝试静脉搭桥技术，而到1974年静脉搭桥手术已崭露头角后，他才报道了这例有历史意义的病例。
19CABG简史1964年|2月25日，前苏联第一列宁格勒医学研究所的Kolesov第一次在人体完成了胸廓内动脉——冠状动脉搭桥术。以后他又进行了一些其它前驱性探索。但他的工作不为世人所知，1967年他在列宁格勒的一次心脏病协会学术会议上报道了他的研究，但这次会议得出的结论是外科治疗冠心病是不可能和没有前途的。
20CABG简史世界第2例，即成功的第1例人体静脉搭桥术是1964年11月23日在休斯顿的Methordist医院，由Garrett、Dennis和DeBakey完成的。术后7年血管造影显示静脉移植血管仍通畅。像Sabis|ton第1例静脉搭桥手术一样，Garrett也不可思议地直到1973年才报道他的历史性手术。
21CABG简史在我国，1974年，郭加强等首先开展了CABG。
22CABG的手术适应征1、心绞痛，特别是不稳定性心绞痛，药物治疗无效；2、冠状动脉造影证实主要冠状动脉局限性狭窄，管经狭窄达50%以上，狭窄远端通畅，且直径大于1.5mm以上；
23CABG的手术适应征3、冠状动脉主干及前降支近端狭窄同时合并有回旋支及右冠脉两支以上明显狭窄；
24CABG的手术禁忌征1、冠状动脉弥漫性病变，病变远端血管腔小于1mm或|不通畅；2、严重心、肺功能不全；3、左心室功能低下，左心室射血分数小于25%，或左室舒张末压大于2.7kpa（20mmHg）；4、全身动脉粥样硬化伴高血压或合并糖尿病和肾功能不全等，药物不能控制。
25CABG的术前准备冠心病人特点1，年龄较大2，合并症多
26CABG的术前准备术前准备1，全面的检查：心、肺、肾等重要脏器功能的评价，双下肢大隐静脉情况，颈动脉超声检查等。2，呼吸系统的准备3，心血管系统的准备和调整4，合并症的处理5，抗血小板药物
