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2006年我国肝癌临床研究进展回顾 2007-3-149:18:59[沈锋] 今日访问/总访问:1|200 过去的一年里,在肝癌的早期诊断和治疗方面得到了一定发展,下面就2006年我国肝癌的临床研究现状及进展作一简要回顾。 诊断 由于肝癌发病具有隐匿性,导致临床上多数病人就诊时已届中晚期,很多病人因此而丧失了外科治疗机会,所以提高肝癌的早期诊断率显得尤为重要。 肝癌的诊断目前仍以甲胎蛋白+B超/螺旋CT/磁共振成像等为主,介入放射技术以及核素显像等检查手段也在推广使用,目前已能诊断出<1.0cm的肝内病变。对小肝癌施|行声诺维超声造影,注射造影剂后80%左右呈典型的“快进快出”现象。 外科治疗 肝癌二期切除和复发后的再切除以及继发性肝癌肝切除术已成为肝癌外科治疗的成熟模式。肝癌肝移植也在我国多个中心开展,适应证和围手术期处理、抗复发治疗等研究正在进行。 1.肝癌的肝脏部分切除术 ①对常规肝切除术难以切除的巨大肝癌,采取离断肝脏再分离肝脏周围韧带的“逆行肝切除术”,越来越受到肝脏外科医师的重视。对于治疗效果,肿瘤恶性进展的关键阶段——癌肝微小静脉浸润是重要影响因素,也是影响患者术后生存的重要因素。 ②对于小肝癌合并胆管|癌栓患者,应尽早切除肿瘤及受累的胆管,清除癌栓。对于中晚期肝癌性胆道梗阻患者,则可行经皮肝穿刺胆汁引流或胆管内支架置入术。对于原发性肝癌合并门静脉癌栓患者,手术切除肝癌并在肝断面门静脉取除癌栓,术中行肝切除+门静脉取癌栓+肝动脉、门静脉双灌注化疗栓塞+生物治疗,或者术后辅以肝动脉化疗栓塞联合门静脉化疗有助于提高近期疗效,但远期效果尚不确定。 有研究显示,对于肝癌合并下腔静脉癌栓的患者,实施肝癌切除和下腔静脉切开取栓术安全可行,可避免右心流出道阻塞和肺动脉栓塞所造成的猝死,有可能使患者生存期延长,生活质量更好。 ③原发性肝癌破裂|出血在临床上易误诊,复发率高,腹腔转移机会多,患者预后差。在治疗上首先应以止血,挽救生命为目的,其次要结合具体情况,针对原发灶进行有效处理,从而减少患者痛苦,延长生存时间。非手术治疗疗效不确切,病死率高,不作为首选。 ④
1对于肝内亚临床复发或有单个肺转移灶患者,如果情况允许,可施行再次手术切除或联合肝动脉化疗栓塞(TACE)、经皮肝穿刺瘤内注射无水酒精和射频消融等治疗,改善预后。采用肝移植来治疗复发性肝癌仍在探索中。肝动脉化疗栓塞能降低术后肝内复发率,对高危复发者行肝动脉化疗栓塞治疗,则是有的放矢。 ⑤术前进行TACE治疗可|使部分不能接受手术切除治疗的患者获得Ⅱ期手术切除机会,并对发现肝内微小病灶、减少癌细胞残存具有重要意义。 ⑥对于有包膜或与周围肝组织有明显界限的中央型肝肿瘤,应尽量手术切除。对于位于肝脏深部的微小肝癌,处理手段仍需探讨。 ⑦对于肝功能良好合并门静脉高压症的肝癌患者,施行联合手术治疗,安全可行。合理选择病例可延长生存期。 ⑧对于多灶性患者,或巨大肿瘤术后残留患者,或肝硬化不能耐受更大范围肝切除患者,外科加消融治疗(射频、微波、冷冻等)能起到弥补和增效的作用。 2.肝移植 有研究者认为肝移植术米|兰标准过于严格,应适当放宽对肿瘤体积的限制,如提出对于不可切除的大肝癌、尚无门静脉癌栓或远处转移患者,可行肝移植。对于已经有门静脉癌栓等血管受累者,不建议实施肝移植,但在有供肝、患者对肝移植术后肝癌复发有充分认识并有强烈肝移植治疗愿望的情况下,也可行肝移植。肝外转移仍被视为肝移植的禁忌证。 有研究将移植的适应证扩大为:单发肿瘤直径≤9cm,或多发肿瘤≤3个,且最大肿瘤直径≤5cm,全部肿瘤直径总和≤9cm,无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移。结果显示,患者1年、2年和3年生存率及无瘤生存率分别为88%、80%和80%及90%、88%和8|8%,与最严格的米兰标准相比,差异不显著。但这可显著增加入选病例,扩大肝癌肝移植适应证范围,并且未降低术后总体生存率及无瘤生存率,较米兰标准更符合中国国情。 肝癌肝移植术后,辅以个体化免疫抑制、个体化化疗的治疗前景乐观,但其治疗时机对患者肿瘤复发和生存率的影响仍需进一步研究。术前如何筛选出已有微小转移灶的患者,术后如何预防肿瘤复发,也是肝癌肝移植的重要研究方向。 肝动脉化疗栓塞
2TACE是无法接受手术治疗的原发性肝癌患者的首选治疗方法,也对部分继发性肝癌患者有效。TACE术中如果并发高流量动静脉瘘,先以明胶海绵颗粒栓|塞载瘘动脉,再施行经皮消融治疗,可以有效治疗高流量动静脉瘘。TACE化疗药物与奥曲肽、吉西他滨、亚砷酸等联合用药亦进入了临床。原发性肝癌患者在接受介入治疗后,胆管癌栓脱落可引起梗阻性黄疸,首选治疗方法是内镜下胆管取癌栓和(或)胆道置管引流。 TACE严重并发症包括肿瘤破裂、急性肾衰、截瘫、导管打结、碘油肺栓塞等,术后需严密观察,及时处理。 对于肝癌合并脾功能亢进患者,可施行肝动脉栓塞及部分脾栓塞术,但对肝肾功能不良及年老体弱患者应慎重。经膈下动脉介入化疗栓塞原发性肝癌,已有成功报道。多次TACE(≥2次)可能会引起肝癌细胞外周|血转移。 经皮消融治疗 对肝癌实施经皮无水酒精瘤内注射操作简易,适应证广,安全经济,值得在基层医院推广使用。有研究显示,采用回归方程法计算酒精注射量,对治疗合并肝硬化复发性肝癌具有临床价值。其他方法如射频、微波、高频感应加热疗法、冷冻等对于小肝癌尤其是无手术指征或有手术指征但因其他原因而无法手术的肝癌来说,具有微创、短时、安全方便、疗效可靠等优点。 对于大肝癌的治疗,冷冻、射频等与TACE的联合应用可提高疗效。非随机对照研究显示,对直径≤2cm的小肝癌,射频消融治疗与经皮无水酒精注射治疗效果相似,无显著性差异。对位于肝包|膜下、大血管分支旁、血供丰富的小
