版湖北省护理文件书写规范PPT

湖北省护理文书书写规范（2010年版）湖北省卫生厅医政处湖北省护理质量控制中心二O一O年六月（发文）潘晓燕

1www.themegallery.com护理病历书写基本规范护理文件书写的基本要求1护理文件书写的重要性2护理记录中常见的问题3

2www.themegallery.com概述病历书写是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。护理文件书写的基本要求

3www.themegallery.com真实反映医院的服务质量和医疗质量护理病历书写的重要性直接反映医护人员的工作水平和|医疗实际质量法律的可靠证据,是病人是否受到伤害,伤害的程度和医务人员应承担何种法律责任的重要依据医疗费用的凭证,是医院收入的依据,患者支付的凭证

4目录相关法律及规章制度卫生部关于加强医院临床护理工作的通知（卫医政发〔2010〕7号）卫生部关于印发《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知（卫办医政发〔2010〕13号）卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知（卫医政发〔2010〕11号）护理文书格式及填写说明护理文书填写总体说明体温单格式体温单填写说明临时医嘱单格式长期医嘱单格式临时、长期医嘱单填写说明住院患者首次护理评估单格式|住院患者首次护理评估单填写说明儿科住院患儿首次护理评估单格式儿科住院患儿首次护理评估单填写说明新生儿科住院患儿首次护理评估单格式新生儿科住院患儿首次护理评估单填写说明手术科室护理记录单格式非手术科室护理记录单格式引流管（导管）观察记录单格式出入液量记录单格式手术（非手术）科室护理记录单填写说明ICU护理记录单格式ICU护理记录单填写说明儿科护理记录单格式儿科护理记录单填写说明新生儿科护理记录单格式新生儿科护理记录单填写说明手术室清点记录格式手术清点记录说明护理文书填写范例手术科室护理记录单范例49ICU护理记录单范例50体温单范例52儿科护|理记录单范例53新生儿科护理记录单范例5433

5护理文书填写总体说明一、住院患者首次护理评估单住院患者首次护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录。二、护理记录单适用范围1、告病重、病危患者。2、病情发生变化、需要监护的患者。3、需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者。不同点：（08版要求所有住院患者均要写记录---整体护理规范要求）

6三、护理记录单表格选择1、“ICU护理记录单”适用于危重症监护患者。2、“手术科室护理记录单”和“非手术科室护理记录单”适用于手术后的患者、普通病区的重危患者及病情发生变化|、需要监护的患者。3、“儿科护理记录单”和“新生儿科护理记录单”适用于儿科和新生儿科的重症患儿、病情发生变化、需要监护的患儿。4、需观察某项症状、体征或特殊情况，可选用单一的专项表格进行观察记录，如“引流管（导管）观察记录”、“出入液量观察记录”、“疼痛观察记录”、“压疮观察记录”等。

7四、护理文书填写总体说明1、住院患者首次护理评估单，应在患者入院后4小时内完成。2、医嘱告病重、病危患者必须建立护理记录护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，应当根据相应的专科护理特点书写。书写内容包括患者姓名、科别、住院号、床位号、页码、记|录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。6Pm至次日8Am入院患者应由当班护士当班完成。

83、普通病区的重危患者和手术后的患者根据病情需要选择“手术科室护理记录单”和“非手术科室护理记录单”。原则上只记录病情观察的内容，若病情发生特殊变化时，需及时记录患者的病情变化、护理措施和效果；书写的时间要求：记录的频次或停止记录时间应当根据病情或医嘱决定。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。手术护理单，手术结束后及时完成。|旧版：对危重患者应当根据病情变化随时记录，每班至少记录1次，记录时间应当具体到分钟。对一般病情稳定的患者至少3天记录1次。对病情稳定的慢性病患者，至少7天记录1次。手术当天要有术后护理记录，术后每天记录1次，根据病情连续记录1—3天，病情变化随时记录。

9www.themegallery.com4、“ICU护理记录”中常用的护理措施用统一的编码代替，记录时根据采取的相应措施选择适当的代码即可；护理记录中部分病情观察内容无异常时，用英文字母“N”表示（Normal：普通的，正常的）。护理文件书写的基本要求

10www.themegallery.|com护理文件书写的基本要求书写规范及要求：书写应当客观、真实、准确、及时、完整。用蓝黑墨水书写，文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通顺，标点正确，不产生歧义或误解，否则，难以成为有效的医学证据。使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征，疾病名称等可以使用外文。采用中医护理措施的必须符合辩证治疗原则。

11www.themegallery.com护理文件书写的基本要求门（急）诊病历护理文书书写要求未在医院建档的，特殊护理及处置直接记录在门诊病历上，便于保存由医疗机构建档的，门诊护理记录与医生分开记录，仅写护理记录单，不写|体温单抢救危重患者时，应当书写抢救记录对急诊观察的患者，应当书写留观时间的观察记录

12www.themegallery.com病历修改问题：病历的真实性常常成为法庭辩论的焦点。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，然后在其上方书写，并保持原记录清楚可辩。注明修改日期，修改人员签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历后应在原签名旁签名、注明日期，并保持原记录清晰、可辨。护理文件书写的基本要求

13www.themegallery.com护理文件书写的基本要求实习、试用期护士|病历由经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并签名。进修护士应当由接受进修